Как понять, что психотерапия была успешной?
Некоторое время назад я заполнял анкету для одного агрегатора психотерапевтов. Там был вопрос о критериях успешной терапии, и я задумался. На первый взгляд всё довольно понятно: человеку было плохо, он пришёл в терапию, в его жизни что-то изменилось — значит, терапия работает. Но чем дольше я об этом думал, тем менее очевидным мне казалось, что именно мы считаем изменением.
Я довольно много бывал на групповых супервизиях и замечал, что свидетельствами успешной терапии часто становятся вполне конкретные события. Человек наконец съехал от родителей. Нашёл партнёра. Женился. Родил ребёнка. Поменял работу. Стал больше зарабатывать. Перестал делать что-то, что раньше ему мешало. Конечно, каждое из этих событий действительно может быть результатом большой внутренней работы. Но почему мы так легко предполагаем, что именно они свидетельствуют о психическом развитии?
В связи с этим я вспомнил Кристофера Болласа и его рассуждение о жизни как объекте. Боллас обращает внимание на довольно простую вещь: брак, семья, дети, карьера настолько привычно воспринимаются нами как признаки состоявшейся жизни, что и психотерапевту довольно легко принять их за признаки успешного лечения. Но человек вполне может жениться, воспитать детей, сделать карьеру, исправно выполнять все свои обязанности и при этом прожить жизнь, которая в каком-то важном смысле так и не стала его собственной. Более того, Боллас предполагает, что сами эти высоко ценимые условности иногда могут становиться ограничением, которое мы не замечаем именно потому, что оно социально одобряемо.
Мне здесь вспоминается фильм «Красота по-американски». У Лестера Бёрнэма была приличная работа — он её бросает, устраивается на гораздо менее престижную работу в фастфуд, заявляя, что ищет работу с минимально возможной ответственностью, начинает курить траву, вдруг покупает дорогой автомобиль, о котором когда-то мечтал, и начинает испытывать влечение к совсем молодой девушке. Если бы всё это происходило с пациентом во время терапии, на супервизии вполне можно было бы спросить: что вообще происходит с лечением?
Если на минуту оставить отдельные поступки и посмотреть на общее направление происходящего — надеюсь, вы смотрели фильм, иначе пример несколько теряет смысл, — возникает странная вещь: по некоторым социальным показателям жизнь Лестера становится хуже, а сам он как будто впервые за много лет начинает в ней присутствовать. Он вспоминает, чего когда-то хотел, начинает чего-то хотеть сейчас, перестаёт автоматически откладывать свои желания и отказываться от них и пробует что-то реализовать. В нём появляется удовольствие, злость, сексуальность, спонтанность, интерес — в общем, всё то, что каким-то образом окрашивает человеческую жизнь, а Винникотт мог бы связать с проявлениями истинного Я. Метафорически он становится живее.
Боллас в одной из своих книг приводит такой пример. Он предлагает вспомнить людей, о которых после смерти говорят: «Ах, какую жизнь он прожил!» Обычно мы имеем в виду не количество лет брака, не количество детей и не то, сколько денег человек заработал. Мы говорим о человеке, который как будто действительно почувствовал вкус собственной жизни: чем-то увлекался, куда-то ехал, ошибался, выбирал людей, от чего-то отказывался, находил что-то своё. То есть он эту жизнь жил.
Именно такие люди часто нас и притягивают. Возможно, потому, что мы видим в них какую-то свободу, которой не хватает нам самим. На этом построено довольно много фильмов. В «На гребне волны» полицейский внедряется в преступную группу, которую должен разоблачить, и постепенно оказывается очарован её образом жизни. Практически то же самое происходит в первом «Форсаже»: герой должен внедриться в мир людей, нарушающих закон, а вместо этого постепенно становится частью этого мира. Их захватывает то, как эти люди живут. Они выглядят так, будто берут от жизни то, чего они сами себе не позволяли, и именно поэтому оказываются настолько притягательными.
Если вернуться к терапии, всё это довольно сильно усложняет вопрос о её успешности. Если человек после нескольких лет анализа женился, из одного этого нельзя заключить, что анализ был успешным. Но точно так же развод сам по себе не свидетельствует о его провале. Иногда сохранить брак — огромное психическое достижение, а иногда таким достижением оказывается способность наконец из него выйти. Для одного человека повышение и рост дохода могут означать, что он перестал бояться собственной силы, конкуренции и успеха. Для другого отказ от престижной карьеры и переход на работу с вдвое меньшей зарплатой впервые окажется собственным выбором.
У Болласа есть совсем бытовой пример. Мэри замужем, у неё трое детей, и подруга предлагает ей уехать вместе на выходные. Мэри хочется поехать, но ей кажется неправильным оставить мужа с детьми, детям это тоже может не понравиться, мужу, возможно, тоже. В итоге она говорит: «В другой раз». Ничего патологического здесь вроде бы не произошло. Напротив, с точки зрения привычной нормы Мэри поступила как ответственная жена и мать. Болласа интересует другое: сколько таких «в другой раз» может накопиться в человеческой жизни и в какой момент человек обнаруживает, что почти безупречно исполнял свою роль, но всё меньше пользовался собственной жизнью?
И здесь находится важная проблема любых внешних критериев терапии. Я не думаю, что от критериев вообще нужно отказаться. Но кажется опасным незаметно подменить психическое изменение социально одобряемой биографией. В конце концов, я не уверен, что психотерапия существует для того, чтобы сделать человека более удобным, более нормативным или помочь ему составить биографию, которая хорошо выглядит со стороны.
Возможно, один из существенных критериев гораздо труднее увидеть: становится ли жизнь, которую человек живёт, в большей степени его собственной? Не стала ли она правильнее, успешнее или благополучнее по нашим представлениям, а появилась ли у него большая возможность выбирать, чем пользоваться, от чего отказываться, что создавать и каким образом вообще присутствовать в собственной жизни. Боллас называет индивидуальный способ такого движения идиомом — тем своеобразием человека, которое обнаруживает себя не столько в декларациях о том, «кто я», сколько в том, какие объекты он выбирает и что с ними делает.
Уместно вспомнить и о Фрейде. В определённый момент Фрейд начал утверждать вещи, которые были чрезвычайно неудобны для его времени: значение сексуальности в происхождении неврозов, существование детской сексуальности, бессознательное происхождение поступков, которые человек привык считать полностью сознательными. Его настойчивость в вопросе сексуальности стала одним из серьёзных пунктов расхождения с Брейером; позднее Фрейд сам описывал их расхождение, когда рассказывал об истории возникновения психоанализа.
Можно представить, насколько проще было бы не настаивать. Оставаться в пределах того, что легче принимается коллегами и обществом, не говорить о сексуальности ребёнка, не утверждать, что значительная часть нашей психической жизни вообще нам неизвестна. Даже сегодня некоторые положения Фрейда вызывают конфуз на лице многих людей. Представить реакцию общества более ста лет назад несложно.
В этом есть что-то близкое к мысли Болласа: иногда собственное движение человека неизбежно вступает в конфликт с уже приготовленной для него формой жизни. И если единственным критерием здоровья считать хорошую адаптацию к этой форме, то, возможно, мы будем иногда «лечить» именно то, что стоило бы попытаться понять.
Поэтому вопрос «что изменилось в жизни клиента?» мне кажется важным. Но после него я бы обязательно задавал второй: