Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) — наиболее часто устанавливаемый психиатрический диагноз в детском и подростковом возрасте. Однако, если симптоматические характеристики синдрома СДВГ оставались на удивление постоянными на протяжении последних 150 лет (см. Griesinger, 1845; Still, 1902), всё остальное, касающееся этого расстройства, становится предметом ожесточённых споров.
Первое разногласие касается этиологии симптомов. В рамках биологической и медицинской модели, подчёркивающей роль генетических факторов, СДВГ рассматривают, с одной стороны, как нарушение нейромедиаторных процессов в головном мозге, включая обмен дофамина и, возможно, также норадреналина и серотонина, а с другой — как расстройство, характеризующееся генетически обусловленной крайней вариабельностью темперамента. Обе эти позиции подкрепляются эмпирическими данными. Генетические исследования показали, что встречаемость и выраженность СДВГ подчиняются нормальному распределению в популяции, а не являются следствием генетического дефекта в более узком смысле слова. С другой стороны, с СДВГ связывают генетические полиморфизмы дофаминергической системы (Banaschewski et al., 2010; Faraone et al., 2005; Levy et al., 1997; Tannock, 1998). Эти полиморфизмы лишь незначительно повышают риск развития СДВГ и очень широко распространены в популяции (Smith et al., 2009). До настоящего времени теоретические модели, связывающие нарушения нейромедиаторных процессов с СДВГ, оставались противоречивыми и спорными. Обсуждение влияния генетических причин, органических поражений и перенесённых травм на структуру и формирование нейронных сетей продолжается, особенно применительно к лобной коре и стриатуму (Gensler, 2011; Günter, 2008; Zabarenko, 2011).
В то же время существует множество данных о причинной роли психосоциальных факторов в возникновении СДВГ. Christakis et al. (2004) показали, что каждый час ежедневного просмотра телевизора в возрасте до трёх лет повышает на 10 % риск нарушений внимания у детей школьного возраста. Различные продольные и эпидемиологические исследования продемонстрировали, что многие нарушения регуляции в раннем возрасте, но в ещё большей степени психосоциальный стресс, существенно повышают риск последующего развития СДВГ (Becker et al., 2004; Hjern et al., 2010). Значительный пласт психоаналитической и психотерапевтической литературы неизменно посвящён связям между симптомами, дисфункциональными семейными отношениями и типичными сочетаниями внутрипсихических конфликтов при СДВГ (см., среди прочих, Berger, 1993; Bovensiepen et al., 2002; Bürgin et Steck, 2007; du Bois, 2007; Gensler, 2011; Häussler, 2002; Heinemann et Hopf, 2006; Leuzinger-Bohleber et Fischmann, 2010; Leuzinger-Bohleber et al., 2007, 2011; Seitler, 2008, 2011; Streeck-Fischer et Fricke, 2007).
Второе разногласие касается обоснованности статуса СДВГ как самостоятельной нозологической единицы в противоположность представлению о нём как о совокупности симптомов, отобранных более или менее случайно и искусственно объединённых этим термином. Нозологическая единица характеризуется единством этиологии и симптоматики. В свете этого определения описанные выше разногласия относительно этиологии приобретают особое значение. Остаётся также выяснить, в какой мере СДВГ можно рассматривать как отдельное заболевание и не представляет ли он собой скорее фактор риска нарушения развития, особенно когда сопровождается антисоциальным поведением.
Наконец, вопрос о терапевтических возможностях также вызывает оживлённые споры. Воздействие производных амфетамина на гиперактивность и дефицит внимания — воздействие, которое было бы правильнее считать неспецифическим, — нередко приводило к поспешному заключению о биологической этиологии расстройства. Повторные анализы основополагающего исследования MTA2, на которое регулярно ссылаются как на главный ориентир, привели к выводу о явном превосходстве фармакологического лечения над методами поведенческой терапии (психоаналитически ориентированные подходы даже не рассматривались). Но эти выводы касались только симптомов гиперактивности и дефицита внимания, а не многочисленных сопутствующих расстройств, часто встречающихся при СДВГ. Так, Кёльнское исследование мультимодальных вмешательств показало явное превосходство психотерапевтических вмешательств над вмешательствами, основанными на назначении лекарственных препаратов (Conners et al., 2001; Döpfner et Lehmkuhl, 2002). Кроме того, доказанность эффективности поведенческой терапии далеко не столь общепризнанна, как это обычно представляют (Ahrbeck, 2009). Напротив, возникает всё больше сомнений относительно эффективности отдельных методов вмешательства, а их положительное действие в долгосрочной перспективе ещё не получило убедительного подтверждения. В своём многоцентровом исследовании NIMH3 Jensen et al. (2007) обнаружили, что по сравнению с поведенческой терапией положительные эффекты медикаментозного лечения не сохранялись на протяжении трёхлетнего периода наблюдения.
Таким образом, мы сталкиваемся с рядом сложных проблем, позволяющих предположить существование относительно определённого синдрома, в рамках которого, однако, многие трудности ещё не получили научного объяснения. Параллельно возник новый интерес к последствиям ускорения ритма нашей жизни, влиянию медиакультуры и тому, как нас захлёстывают потоки информации. Это ведёт к изменению привычных способов восприятия, связанных с ними процессов саморегуляции, а также управления вниманием, гиперактивностью и импульсивностью. Подобные явления предъявляют серьёзные требования к воспитанию и школьному обучению детей и подростков. Поэтому дефицит внимания с гиперактивностью можно рассматривать как парадигму нашей эпохи и развития западных индустриальных обществ, что, по крайней мере отчасти, может объяснить столь широкое распространение этого диагноза (Timini, 2005).
Детский психоанализ и СДВГ
Перед лицом этого сочетания неразрешённых вопросов и, казалось бы, ясного диагноза детский психоанализ оказывается в затруднительном положении. Одним из выходов было бы поставить под сомнение существование СДВГ или по меньшей мере усомниться в точности этого диагноза (Gilmore, 2000). Эти сомнения могут иметь разумные основания, особенно в отношении диагностической точности данного конструкта, но их слишком легко ошибочно истолковать как отрицание самого явления и всех его последствий. Учитывая массовое распространение проблемы, такая позиция не может удовлетворить потребность в диагностической определённости и стремление к простым концепциям, которые позволили бы разработать терапевтический подход.
Противоположный подход состоял в отрицании эффективности психоаналитически ориентированных методов лечения (см. Gilmore, 2000). Третья позиция, широко распространённая в клинической психоаналитической литературе, побудила авторов сосредоточиться на описании типичной конфликтной динамики, регулярно обнаруживаемой в связи с СДВГ. Однако эта точка зрения предполагает признание более или менее очерченной нозографической единицы, существование которой, как мы только что показали, ещё не выглядит вполне установленным — ни с точки зрения единой этиологии, ни с точки зрения ясного понимания психической динамики и патогенеза.
По этой причине я отстаиваю идею, согласно которой симптомы СДВГ следует понимать психодинамически как конечный результат ранних внутренних конфликтов различного происхождения (см. Leuzinger-Bohleber et al., 2011). С учётом описанных выше неясностей мне казалось бы самонадеянным постулировать специфичность лежащих в основе расстройства конфликтов или даже потенциально специфические точки фиксации как причину развития СДВГ. Тем не менее нынешнее состояние исследований, на мой взгляд, позволяет выделить три основных аспекта психоаналитического понимания СДВГ.
СДВГ как защитное образование в ответ на ранние нарушения объектных отношений
Нарушения внимания, импульсивность и психомоторное возбуждение можно рассматривать как защитные образования против ранних травматических переживаний, которые детское Я не смогло ни проработать, ни интегрировать. Эти защиты тем прочнее закрепляются, чем раньше они возникают в ходе развития. Травмами могут стать утрата объекта, нестабильность опыта отношений с объектами, тяжёлая депривация или другие нарушения ранних диадических отношений. Несмотря на различия в терминологии, глубокие нарушения первичных отношений, которые не могут быть в достаточной мере символизированы и потому организуются на телесном уровне или в форме нарушений внимания, описываются относительно сходным образом независимо от теоретической позиции авторов.
О защите маниакального типа можно говорить постольку, поскольку переживание невыносимой боли, страх утраты объекта и тревоги преследования оттесняются благодаря замене процессов символизации и ментализации этими более примитивными формами телесных защит. Stern (1998) показывает, каким образом ребёнок может отвечать на послеродовую депрессию матери развитием гиперактивного поведения. Green (1983) описал влияние «мёртвой матери» на дезорганизацию раннего развития. Leuzinger-Bohleber et al. (2007) охарактеризовали возникающие вследствие этого у маленького ребёнка чувства как вину, фантазии мести и ненависть к первичному объекту — чувства, находящие выражение в симптомах. Психология Я теоретически понимает эту констелляцию как тяжёлое раннее нарушение функций Я, «порождаемое неспособностью объекта контейнировать и сосредоточивать внимание ребёнка». Основным следствием становится «неспособность научиться использовать символизацию для выражения эмоций, что приводит к преобладанию императивного действия, позволяющего избежать захлёстывания невыносимыми чувствами» (Sugarman, 2006, с. 238). Теория объектных отношений, со своей стороны, описывает неустойчивый внутренний объект, который воспринимается как угрожающий, поскольку он ненадёжен, преследует или недостижим. Обе эти позиции указывают на то, что процессы психического переваривания и символизации замещаются символическими уравнениями (Сегал); что функция «холдинга» (Винникотт) или «контейнирования» с последующим преобразованием бета-элементов в альфа-элементы (Bion, 1965) недостаточно развита; либо что ментализация и «рефлексивная функция» (Fonagy et Target, 1998) заменяются двигательной активностью и возбудимостью. В своей концепции формирования «второй кожи» вследствие неудачи самой ранней интеграции различных частей личности Бик описывает гиперактивность и то, что она называет «функцией самоконтейнирования мышечного типа», как заместительные образования, компенсирующие формирование дефектной психической «кожи» (Bick, 1968, с. 485). Аналогичным образом связи между СДВГ и нарушениями регуляции у младенца, а также между СДВГ и «дезорганизованной привязанностью» можно рассматривать как выражение неустойчивых объектных отношений и внутренних рабочих моделей. Теория привязанности постулирует существование межпоколенческой передачи дезорганизации и/или дезорганизующих взаимодействий между первичным объектом и младенцем. Эта позиция сходится с результатами исследований психоаналитических подходов, ориентированных на взаимодействие с маленьким ребёнком (Brisch, 2002).
Нарушения триангуляции
Клинический опыт показывает, насколько трудно семьям, в которых ребёнок страдает СДВГ, устойчиво сохранять треугольную организацию4, чтобы она могла оказывать влияние на взаимодействия. Недостаток опоры часто чередуется с состояниями чрезмерного возбуждения, в которые впадают мать и ребёнок — чаще всего вовлечена именно мать, — так что в эти бурные периоды регуляция аффектов может утрачиваться. Между тем дети с гиперактивностью, импульсивностью и нарушениями внимания нуждаются в такой опоре больше, чем в среднем. Таким образом, раздражительность ребёнка взаимодействует с семейными отношениями, мало способствующими его контейнированию, и это приводит к возникновению порочного круга.
Это наблюдение побудило внимательнее изучить, каким образом отцовские репрезентации закреплены во внутреннем мире ребёнка. Часто наблюдаемое физическое или психическое отсутствие отца (Heinemann et Hopf, 2006; Widener, 1998) лишает детей, особенно мальчиков, возможности интернализировать устойчивую инстанцию, устанавливающую границы, и тем самым возможности саморегуляции, при которой эта модель могла бы направлять их поведение. Наши собственные исследования согласуются с этим наблюдением. У детей с СДВГ репрезентация отца, устанавливающего границы, значительно отчётливее присутствовала в переживании ребёнком самого себя после лечения метилфенидатом (Koch, Straten et Günter, 2009). Мы рассматриваем это соответствие между уменьшением тяжести симптомов и укреплением отцовской репрезентации как сложное взаимодействие, ещё не до конца понятое. Вместо устойчивой отцовской репрезентации, обеспечивающей границы, этих детей могут захватывать насильственные и садистические отцовские аспекты — как это наблюдается при идентификации с агрессором, — которые они могут воспроизводить в отношениях с матерью. Тогда гиперактивность представляет собой у ребёнка своего рода неразрешимый конфликт между ранней связью с матерью, всё ещё весьма сковывающей, и желанием освободиться от неё и обрести автономию (Heinemann et Hopf, 2006; Streeck-Fischer et Fricke, 2007).
Эта конфликтная динамика в принципе разворачивается на более поздней стадии развития, чем та, о которой шла речь при описании раннего нарушения формирования внутрипсихических инстанций. Нарушения триангуляции позволяют относительно хорошо объяснить выраженные различия в частоте СДВГ у мальчиков и девочек. Напротив, для объяснения этого различия между полами в частоте описанных ранее ранних нарушений необходимо учитывать более позднюю переработку данного опыта. В ходе поздней эдипальной переработки эти нарушения у девочек обычно организуются в интернализованные симптомы, тогда как организация защит у мальчиков тяготеет к экстернализации. Такой тип организации защит, соответствующий нарушению триангуляции, довольно легко выявить в явном поведении, тогда как отстранение ранних параноидных тревог и тревог утраты объекта, описанное выше, становится доступным и поддаётся лечению лишь в процессе глубокой терапевтической работы.
Эмоциональный стресс и травматический опыт
В психоаналитических терминах можно выделить третью группу пациентов, у которых невнимательность, гиперактивность и импульсивность обусловлены эмоциональным стрессом или травматическими переживаниями, такими как тяжёлая болезнь, смерть одного из родителей, жестокое обращение или депривация, имеющие место в настоящее время либо на ранних стадиях развития (Szymanski et al., 2011). Conway et al. (2011) описывают высокую коморбидность травмы и СДВГ и заключают: «Переживания хронически неблагоприятных ситуаций, называемые также комплексными травмами, невозможно отличить от симптоматики СДВГ; они тесно связаны с поведением, обычно встречающимся у детей, испытывающих трудности с… ментализацией» (с. 60). Строго говоря, этим детям не следовало бы ставить диагноз СДВГ, поскольку в таких случаях симптомы объясняются перенесённым стрессом. Однако в современной повседневной диагностической практике этим ограничением часто пренебрегают или его игнорируют, хотя оно предусмотрено в МКБ-10, и тогда диагноз СДВГ устанавливается исключительно на основании симптомов. При этом факторы эмоционального стресса часто остаются без внимания. Поэтому важно рассматривать эту группу отдельно, поскольку симптомы здесь непосредственно обусловлены стрессом. В таких случаях по мере ослабления прямых последствий стресса гиперактивность, импульсивность и нарушения внимания часто также ослабевают, особенно если обеспечить этим детям защищающую среду. Эти симптомы не организованы в столь прочно закреплённые защиты, как в двух других группах.
Итак, с точки зрения психоанализа, на уровне организации защит синдром дефицита внимания с гиперактивностью представляет собой явление, которое может иметь различное происхождение. Симптомы, вероятно, организуются не столько как специфическая психопатологическая единица, в том числе в отношении психической конфликтности, сколько как конечный результат ряда реакций на различные нарушения равновесия.
СДВГ: нарушение преобразования аффектов и мышления?
Здесь мы видим, насколько трудно определить в терминах психодинамической конфликтности проблемы, лежащие в самом центре СДВГ. Кроме того, отдельные случаи весьма разнообразны, и описанные выше попытки их группировки не позволяют в полной мере отдать должное этому разнообразию. С конца 1990-х годов усилия по концептуализации СДВГ в психоаналитических терминах привели к появлению корпуса публикаций, в которых подчёркиваются «нарушения, затрагивающие наиболее первичные уровни функций Я» (Gilmore, 2000, с. 1286; также Migden, 1998 — применительно к детям с дислексией и симптомами СДВГ). Гилмор указывает, что «подлинная проблема заключается в непоследовательности и изменчивости интегративных, организующих и синтетических функций Я» (2000, с. 1287). Эта точка зрения привела к определённым изменениям в технике детского психоанализа, или, точнее, к смещению акцентов в анализе детей с СДВГ:
…детский аналитик уделяет особое внимание организации состояний Я, синтезу переносных искажений в связное и исторически осмысленное повествование и интеграции возникающих защит с диссоциированными аффектами и производными влечений, которые нередко одновременно и очевидны, и жёстко отрицаются. Эти вмешательства, применяемые последовательно и тактично, сразу ослабляют центральное нарушение функционирования при расстройстве, известном как СДВГ. (Gilmore, 2000, с. 1290)
Orford (1998) сходным образом обобщает свою технику, говоря о том, чтобы «заменить привычные бессознательные активации и более примитивные подкорковые реакции более сложной корковой деятельностью» (с. 264). Она отмечает, что успешными оказываются те вмешательства, которые позволяют ребёнку, страдающему СДВГ, пережить некоторый контроль над своим внутренним хаосом. Jones (2011), со своей стороны, рассматривает СДВГ как результат «дефицита в исследовании реальности» и предлагает адаптировать терапевтическую технику, «уделяя больше внимания процессу и связям, способствующим ментализации, чем содержанию» (с. 73). Он предлагает аналитику в полной мере предоставлять себя в качестве объекта контакта и инвестирования, чтобы поддерживать развитие у ребёнка репрезентаций производных влечений, в большей степени подчинённых вторичному процессу. Эти подходы побудили меня заново обдумать возможные трудности, лежащие в основе СДВГ с психоаналитической точки зрения.
Я исходил из феноменологии расстройства, в отношении которой существует широкий консенсус. На первый план выходит нарушение внимания, а во многих случаях — также функций контроля. Далее обнаруживается тенденция избегать эмоционально значимого контакта или прерывать его, сохраняя аффективную нейтральность на уровне более или менее сознательных или предсознательных схем репрезентаций объектов, взаимодействий и аффектов (которые в традиции эмпирических исследований обозначаются как «ментальные репрезентации»). Что касается импульсивности, то в этих же ментальных репрезентациях, напротив, наблюдается недостаток торможения и границ (см. Koch et al., 2009). В литературе по поведенческой терапии это описывается в очень сходных терминах. На основе столь широкого согласия возникает представление о СДВГ как о нарушении функционирования мышления и аффекта: сенсорная информация и аффекты, то есть бета-элементы, не могут быть переварены так, чтобы преобразоваться в мысли, а значит — в альфа-элементы. Вместо этого они разряжаются непосредственно в импульсах и, следовательно, в двигательном возбуждении, создавая почву для импульсивности и гиперактивности. Ещё более фундаментальной представляется возникающая вследствие этого дезорганизация мышления — в смысле неспособности направить внимание на внутренние репрезентации, что препятствует связности и гибкости мышления и действия. Поэтому преобладает отвлекаемость: дети не могут связать две мысли или два действия друг с другом; в мышлении они перескакивают с одного на другое, а их способности к ментализации развиты недостаточно.
Всё это ведёт к избеганию или прерыванию контакта с другими, а также к аффективной нейтральности, которая иногда доходит до аффективного оцепенения, то есть до состояния, противоположного преобразованию аффектов в смысле альфа-функции. С этой точки зрения наблюдаемые тенденции к персеверации можно рассматривать как попытку в некоторой мере заменить отсутствующую альфа-функцию псевдорепрезентациями. Такие псевдорепрезентации могут формироваться посредством неизменного повторения схем мышления и действия.
Если, как я здесь предлагаю, считать, что центральное ядро внутренних психических трудностей при СДВГ составляет нарушение мышления — или, точнее, нарушение переработки сенсорных и аффективных данных, необходимой для формирования содержаний, доступных мысли, то есть нарушение альфа-функции, — необходимо задаться следующими вопросами. Что отличает СДВГ от шизофренического психоза, при котором также имеется тяжёлое повреждение альфа-функции? Феноменологически последнее заболевание приводит к совершенно иным последствиям. Я вижу эти различия главным образом в двух областях.
- При психозе не поддающиеся интеграции элементы, элементы с противоречивыми качествами, становятся менее угрожающими, подвергаясь процессам фрагментации. Это приводит к типичной дезинтеграции функций Я (Günter, 2000).
- При психозе наблюдается образование причудливых объектов: фрагменты личности изгоняются посредством проективной идентификации. Таким способом аппарат восприятия избавляется от осознания элементов внутренней и внешней реальности:
В фантазии пациента изгнанные фрагменты Я ведут независимое и неконтролируемое существование, при этом они либо содержатся во внешних объектах, либо содержат их в себе. Они продолжают выполнять свои функции, как если бы испытание, которому они подверглись, лишь увеличило их число и вызвало враждебность к психике, исторгнувшей их. В результате пациент переживает себя окружённым причудливыми объектами… (Bion, 1956)
Оба эти аспекта приводят к характерной для психоза недостаточности проверки реальности. Напротив, при СДВГ последствиями ограниченной альфа-функции не являются ни фрагментация, ни образование причудливых объектов (в отношении причудливых объектов я не согласен с мнением Salomonsson, 2011), которые, так сказать, патологически «компенсировали» бы её (Günter, 2009). Здесь непреобразованные аффекты непосредственно разряжаются в импульсивных действиях. Именно они становятся причиной нарушений повествовательной связности и разрушения идентификаций, включающих сложные внутренние объекты (то есть репрезентации одновременно объектов, действий и аффектов). Когда аффекты требуют интеграции противоречивых элементов, восприятия, неизбежно связанные с аффектом, не могут быть интегрированы ограниченной альфа-функцией. Тогда интеграция заменяется схемами персеверации как на уровне действий, так и на уровне аффектов, что проявляется в «нервозности» мышления, рассеянности и трудностях направления внимания.
Ещё более усугубляет положение то, что у детей с СДВГ часто обнаруживаются значительные трудности в отношениях и взаимодействиях, которые, в свою очередь, порождают выраженные вторичные невротические процессы. В результате бессознательные конфликтные констелляции разгораются ещё сильнее, что обычно приводит к формированию депрессивных и агрессивных аффектов, сопровождающихся резким снижением самооценки, уязвимостью к нарциссическим ранам и приступами ярости, связанными с фрустрацией. Такой тип эдипальной конфликтной констелляции развивается параллельно тому, что я считаю описанным выше основным ядром СДВГ и что в психоанализе рассматривается преимущественно в уже упомянутых мною терминах. В конечном счёте мы можем столкнуться с порочным кругом, поскольку эти невротические «срывы» для ограничения наносимого ими ущерба требовали бы ещё более сохранной альфа-функции, чем у здорового человека. Каскад проблем, напротив, усугубляется двумя факторами: способности к психической регуляции расстраиваются ещё сильнее, закрепляется устойчивое невротическое заболевание и — третий фактор — возникают повреждения альфа-функции и способности к ментализации.
На уровне этого сложного взаимодействия между первичным нарушением мышления и вторичным невротическим развитием можно наблюдать три формы организации защит:
- Нарциссическая защита маниакального типа в сочетании с грандиозными и антисоциальными фантазиями и агрессивно-экспансивными симптомами. Возможно усиление импульсивности, либо у пациента может развиться хроническое нарциссическое расстройство личности.
- Вторая организация защит при подобном развитии детей с СДВГ характеризуется депрессивными чертами, признаками социальной тревоги и низкой самооценкой, то есть нарциссической хрупкостью. Здесь вследствие порочного круга, подобного описанному выше, могут развиться неадекватная переработка и метаболизация тревожно-депрессивных аффектов (см. Seitler, 2008, 2011). На первый взгляд кажется, что к этой форме организации защит больше склонны девочки. Однако при более внимательном рассмотрении сходный слой бессознательной организации регулярно обнаруживается и у мальчиков — под первым слоем нарциссической защиты маниакального типа.
- Третью группу пациентов точнее всего можно описать как «дезорганизованно-диссоциированную»: именно эти пациенты обнаруживают наиболее явное сходство с процессами фрагментации при психотическом развитии. У них сырые эмоциональные данные, а также сырые восприятия, не подвергшиеся никакому преобразованию, то есть бета-элементы (Bion, 1962a, b), организованы рудиментарно. Этот тип организации характеризуется хаотичностью самости, организации отношений и «нервозности» и имеет сходство с тем, что теория привязанности описывает как «дезорганизованный тип».
Такое понимание основного ядра проблематики СДВГ, опирающееся на Биона, имеет существенные последствия для терапевтической техники. На этой основе первым важным шагом должно стать восстановление повреждённой альфа-функции, то есть работа с самим психическим аппаратом, прежде чем интерпретация невротических конфликтов в более строгом смысле слова сможет оказаться действенной.
Клинический случай
К моменту, когда ко мне привели девятилетнего Лукаса, он уже два года проходил аналитическую психотерапию с частотой два раза в неделю. С поступлением в школу у него обнаружились серьёзные трудности социальной адаптации, с самого начала сопровождавшиеся многочисленными вызывающими проявлениями. Например, на уроках он только и делал, что бесконечно крутился на вращающемся стуле, а порой становился настолько несговорчивым, что прямо отказывался выполнять то, о чём его просили. Он никогда не делал домашних заданий, и его настроение было переменчивым. В классе у него практически не было социальных контактов, и он чувствовал себя изолированным. С третьего класса у него стали проявляться всё более агрессивные черты. Он вновь и вновь высказывал откровенно разрушительные фантазии и на уроках занимался одними выходками, так что положение становилось для школы почти невыносимым. Наряду с давно существовавшей дислексией ему был поставлен диагноз «гиперкинетическое расстройство поведения» (МКБ-10: F90.1). Его направили ко мне, чтобы я оценил возможность назначения медикаментозного лечения в дополнение к продолжающемуся аналитическому лечению и тем самым помог избежать грозившего ему исключения из школы. Были также выявлены тяжёлые нарциссические и депрессивные симптомы.
Семья переехала в район нашей больницы, и по этой причине его терапия прервалась после почти четырёх лет. Родители попросили меня продолжить его лечение. В то время ему было десять лет, он учился в пятом классе гимназии (начальной школы), и родители очень надеялись, что состояние сына удастся стабилизировать. Однако положение в школе вновь ухудшилось, когда сразу после начала учебного триместра он сломал руку и на много недель оказался существенно ограничен в своих возможностях. После этого эпизода он стал временами полностью отказываться от школьной работы. Он мог шёпотом произносить пугающие угрозы в адрес одноклассников, что побудило школу пригрозить исключением. Даже дома его воспринимали как вызывающего или избегающего контакта. Единственное, что его интересовало, — видеоигры. Из-за этого возникали яростные ссоры с отцом, который отмечал, что сын очень похож на него самого в этом возрасте. Поэтому я решил предложить Лукасу интенсивное психоаналитическое лечение. В то время ему было одиннадцать лет.
Поначалу этот анализ привёл к относительно быстрой стабилизации ситуации в школе и некоторому улучшению семейной ситуации, хотя последняя оставалась очень трудной. Несмотря на кажущуюся готовность сотрудничать, Лукас был для меня эмоционально довольно недоступен, за исключением тех моментов, когда он вызывающим тоном описывал мне свои насильственные и агрессивные фантазии. Отмечалась выраженная нарциссическая защита, сопровождавшаяся негативным образом себя, вызывающей установкой и эмоциональной недоступностью. При этом Лукас почти всегда приходил на сеансы вовремя и любил приходить.
На протяжении длительных периодов лечения интерпретировать его бессознательные конфликты практически не удавалось, тем более что мои попытки такого рода, казалось, мало на него влияли. Приоритетной была работа с механизмами, с помощью которых Лукас пытался компенсировать свои трудности мышления и преобразования аффектов. Однако эти способы решения приводили к его почти полной изоляции — как эмоциональной, так и социальной. Очень долго Лукас оставался неспособным свободно играть во время сеансов — и, вероятно, также вне их.
Теперь я выделю несколько моментов, которые повлияли на ход сеансов и показывают, насколько значительно расстройство сказывалось на способности пациента справляться с отношениями, мышлением и аффектами.
Видеоигры
Лукас умолял меня разрешить ему играть в компьютерные игры. В итоге мы договорились о следующем: в течение двадцати минут каждого сеанса ему разрешалось пользоваться моим компьютером и играть в игры, находящиеся в свободном доступе в интернете. Однако он должен был согласиться, что, хотя я не буду играть вместе с ним, я всё же буду некоторым образом участвовать: мне хотелось знать, в чём будет заключаться игра, и поддерживать с ним своего рода разговор, пока он играет. Обычно он выбирал военную игру. Через полтора года лечения он стал чаще выбирать игры, в которых для достижения цели требовалась определённая ловкость в обращении с мышью. Я садился на подлокотник кресла позади него, внимательно следил за каждым его движением и заставлял его объяснять или пытаться объяснить, какова цель игры. Это был тяжёлый труд: обычно мне приходилось вытягивать из него слова, а его ответы часто ограничивались несколькими словами, пробормотанными между двумя движениями. Тем не менее это позволяло поддерживать рудиментарную форму социального общения всё то время, когда ему грозило погружение в виртуальный мир игры, что, вероятно, происходило, когда он играл вне сеансов.
Я также старался продолжать называть аффекты — агрессивные, такие как гнев, вызванный неудачей, разочарование, моменты торжества над противником или восхищение его качествами. Это была очень медленная и мучительная работа, часто вызывавшая у него лишь слабый отклик, что в контрпереносе, в свою очередь, заставляло меня чувствовать себя неспособным к настоящей аналитической работе. Процесс оживлялся, когда он пытался добиться от меня разрешения играть дольше двадцати минут. Это быстро превратилось в игру, в которой он почти каждый раз выторговывал у меня десять дополнительных минут, но взамен должен был согласиться, что в следующий раз вообще не будет играть на компьютере. Пока он пускал в ход свой ум, изобретательность и ловкость, стараясь получить от меня ещё одну-две минуты игры, я оставался непреклонен в соблюдении границ, несмотря на все его попытки их отодвинуть.
Бой обезьян
Одной из его любимых и наиболее частых «игр» было связывать мою куклу-обезьяну или с такой силой бить ею о стол или дверь, что я боялся, как бы у неё не выпали глаза. Он швырял её в стену или на пол, прыгал на неё, как борец, бил локтем в живот и так далее. Эта игра, носившая характер персеверации, могла занимать у него целый сеанс. Агрессивные и разрушительные комментарии, которыми он её сопровождал, были стереотипными и произносились без аффекта.
Я сосредоточивался на игре, облекая происходящее в слова и пытаясь назвать возможные аффекты: гнев, желание разрушить, боль, страх, беспомощность. Когда я приписывал обезьяне чувства беспомощности, боли, страха и тому подобные, он обычно комментировал: «Так ей и надо», «Она заслуживает ещё большего». Но, как правило, он вновь возвращался к своей агрессивной персеверации, настолько неистовой, что она физически его истощала. В контрпереносе я испытывал всё больше отчаяния и думал, что добром всё это никогда не кончится, хотя внутренне был способен связать эти чувства с его внутренним миром. Тем не менее в этот период лечения было невозможно интерпретировать ему какие-либо депрессивные чувства, которые он отталкивал. Если я предлагал интерпретации, он сразу же воспринимал мои слова как угрозу и изгонял их, с новой силой нападая на обезьяну. Приблизительно через полтора года нашей совместной работы он стал связывать и меня и даже пытался давать мне пощёчины. Я рассматривал это как развитие наших отношений и комментировал задействованные аффекты примерно такими словами: «Господина Гюнтера надо ударить, потому что я на него так злюсь», «Его надо было ударить, потому что он всё спрашивает такие глупости про школу», «Его надо было наказать, потому что он заставил меня ждать». Теперь он был по крайней мере способен принять эти комментарии, а иногда даже отвечал на них лёгким кивком. Это сильно отличалось от того, какое действие оказывали мои прежние попытки интерпретировать содержание сеансов. Когда, например, акула и обезьяна поймали маленьких животных, а затем жестоко их убили, мой комментарий никак не повлиял на его эмоциональное состояние и не смог вызвать движения мысли.
Начало развития символизации
Первые шаги к символическим формам общения происходили очень медленно, главным образом на периферии лечения: в конце сеанса он порой провоцировал меня — и тем самым вступал со мной в отношения, — говоря: «Может, я завтра и не приду, кто знает?» Также примерно через полтора года он стал говорить, что чувствует себя очень усталым. Он ложился на мою кушетку и засыпал. Примечательно было то, что до засыпания он долго оставался бодрствующим. Если я время от времени с ним заговаривал, он лишь что-нибудь бормотал или произносил два-три слова, а затем вновь замолкал. В конце концов он засыпал, иногда уже к концу сеанса.
Описанный здесь сложный комплекс проблем достаточно точно показывает моё понимание СДВГ как нарушения преобразования мышления и аффекта в смысле Биона. Лукас был неспособен надлежащим образом перерабатывать восприятия и аффекты, то есть бета-элементы, так, чтобы из них возникали мысли и они преобразовывались в альфа-элементы. Вместо этого они прорывались в форме импульсов и двигательного возбуждения, порождая симптомы импульсивности и гиперактивности. Ещё более фундаментальной была возникавшая вследствие этого дезорганизация мышления — в смысле неспособности сосредоточивать внимание на внутренних репрезентациях и тем самым достигать связности и гибкости мышления. Это привело к тяжёлой школьной неуспешности, несмотря на то что интеллект Лукаса был заметно выше среднего. Тем не менее в картине преобладали его отвлекаемость, неспособность связать друг с другом две мысли или два действия, неустойчивость мышления и недостаточное развитие функций ментализации.
Работа с Лукасом часто ставила под вопрос мою идентичность психоаналитика и на многих сеансах вызывала контрпереносные чувства ненависти, гнева, беспомощности и отчаяния. Через полтора года положение ухудшилось настолько, что ему вновь стало грозить исключение из школы. В это время ещё одной проблемой было полное отсутствие у Лукаса каких-либо социальных контактов. Его фантазии всемогущества стали неуправляемыми. Он отказывался от любых форм работы и сотрудничества в школе и становился всё более непокорным дома. Лукас, его родители и я согласились, что так больше продолжаться не может, и решили госпитализировать его в наше педиатрическое отделение, что позволило продолжить терапию с частотой четыре раза в неделю.
Примерно через два месяца стационарного лечения мы с родителями вернулись к вопросу о происшествии, случившемся, когда Лукасу было девять месяцев: тогда он случайно получил тяжёлые ожоги кипятком. Об этом лишь однажды вскользь упомянули в начале лечения. Ему пришлось провести в больнице две недели, испытывая невыносимую боль при каждой смене повязок — сегодня эту процедуру проводили бы под анестезией, — и, должно быть, он ужасно кричал. После пребывания в больнице он стал отвергать любую физическую близость. Он категорически отказывался от любых нежных эмоциональных отношений, и никакие попытки договориться не помогали, к отчаянию его матери. Он неуклонно сохранял дистанцию. На сеансе, последовавшем непосредственно за этим разговором с родителями, Лукас стал поджигать шерсть обезьяны, используя спички, лежавшие рядом с рождественским украшением из листьев и свечей в моём кабинете.
В течение нескольких сеансов Лукас деятельно и в воображении предавался поджиганию и обжиганию шерсти обезьяны, проявляя глубокий интерес к происходящему. Я воспользовался этим, чтобы связать эти действия и фантазии с тяжёлым ожогом, полученным им в младенчестве, и говорил с ним о страхе смерти, отчаянии, боли и ярости, а также о его последующем отказе от человеческого контакта и собственных чувств. В ответ он проявлял настоящую печаль, а временами был способен понимать мою интерпретацию того, что фантазии о насилии защищают его от депрессивных тревог.
В ходе дальнейшей работы Лукас стал выражать свои фантазии о насилии в повседневной жизни — в больничном отделении и в школе. Однако ему удавалось, хотя бы отчасти, придавать им изобразительную форму. Вот изображение дьявола, которое он нарисовал приблизительно через шесть недель после начала периода, когда внутренне оказался лицом к лицу со своим ожогом (см. рисунок 1). Его приходилось постоянно одёргивать: тогда он ненадолго мог отстраниться от этих фантазий о насилии и казался по-настоящему потрясённым самим собой. Однако это состояние не длилось долго, и вскоре он вновь принимался высказывать их перед кем угодно в невыносимой манере. Поэтому мы решили обсудить с ним это и договорились, что впредь подобные фантазии о насилии должны оставаться в пределах сеансов со мной. Это преследовало две цели: во-первых, мы надеялись нарушить его постоянное ускользание в мир фантазий, мешавшее ему участвовать в повседневной жизни школы и больницы. Во-вторых, у меня было чувство, что эти разрушительные части его самого в действительности принадлежат аналитическому сеансу и именно там им следует предоставить собственное место.
В течение этих недель Лукас не только играл с огнём, но и проделал несколько дыр в шкуре обезьяны, нанося ей удары ножницами. Он вырвал часть набивки, особенно ту, что изображала мозг, и обычно возвращал её на место в конце сеанса. На одном из сеансов в среду, пока мы шли в мой кабинет, он сказал, что обезьяне придётся несладко, потому что другой пациент его донимал. Я спросил, что случилось, и он объяснил, что этот пациент его оскорбил. Это его раздражало, а сделать он ничего не мог, так что страдать придётся обезьяне. Тогда я сказал, что, по-моему, он пропускает в этой истории один или, возможно, несколько шагов. Он ответил, что пропускает агрессию. На это я ответил, что то же самое происходит и с гневом. Тогда его поразило, что он упустил свои фантазии о насилии. Я согласился и добавил, что, на мой взгляд, он пропустил ещё один шаг. Он спросил, какой именно, и я предположил, что он оставил в стороне чувство бессилия и беспомощности, которое испытал, когда его оскорбили. Он сразу понял моё краткое предположение и тут же нарисовал последовательность событий (см. рисунок 2).
В верхней части листа он изобразил себя в виде маленького человечка из палочек, который чувствует себя беззащитным. Затем персонаж сердится, «говорит всякое» и в конце концов реагирует разрушительно. Я обратил внимание на то, что заметил: лицо было только у среднего персонажа — того, который становился агрессивным. Это он тоже сразу уловил. Он отметил, что персонаж, переходивший к насилию, потерял себя. В этот момент он выглядел задумчивым, почти подавленным. Но тут же принялся самым жестоким образом нападать на обезьяну, швыряя её о стену и протыкая ножом для разрезания бумаги. Он вкладывал в это столько сил, что весь покрылся потом. При этом он продолжал цепляться за мысль, что обезьяна должна страдать. После моего краткого комментария он спросил, как можно было бы её воскресить. Я сказал, что обезьяне придётся пройти через ужасные страдания и почувствовать себя беспомощной и беззащитной. Он вынул из обезьяны мозг. Затем снова задал вопрос: она мертва и поэтому избавлена от любых страданий? Можно ли воскресить мозг? Но тогда ей опять придётся страдать? Я вновь предложил ему интерпретацию: его фантазии представляют собой попытку устранить мысли и чувства, чтобы не страдать.
На следующем сеансе он сразу сказал, что обезьяне придётся страдать. Сеанс он начал с прерывистого дыхания, словно у него был приступ паники. Я спросил его об этом; он не ответил, но довольно быстро успокоился. Затем он привычным образом обрушился на обезьяну, протыкая её, швыряя о стену или на пол. Это поведение усиливалось, пока он не перестал беречь мою мебель, хотя мы договорились, что он не будет её портить, и мне пришлось многократно делать ему замечания. В конце концов он захотел засунуть обезьяну в мой фонарь и поджарить её, чего я не разрешил. Вместо этого я предложил ему интерпретацию: обезьяну нужно поджарить так же, как когда-то поджарили его самого. Он ответил, что, в конце концов, ему могли бы дать обезболивающее. Остальная часть сеанса была посвящена его страху измениться, который он связал со страхом утратить способность быть жестоким и сильным. Я вновь прокомментировал возникавшую перед ним невыносимую угрозу почувствовать себя беззащитным и беспомощным.
Тогда он стал связывать обезьяну, так растягивая её конечности верёвкой, что они едва не отрывались. Затем он взял ножницы, поднёс их к бедру и начал отрезать ногу. В контрпереносе я испытывал на этом сеансе чрезвычайное напряжение; его разрушительность меня угнетала, и я отчасти сообщил ему об этом чувстве. Этот сеанс показывает постоянные колебания в его эмоциональной организации: временами он мог выдерживать депрессивные чувства и понимать на символическом уровне сообщения, которыми мы обменивались. Однако если мои слова вызывали слишком потрясающее его переживание — возможно, просто потому, что я повторял интерпретацию и тем самым показывал, что хочу, чтобы он понял то, что значимо для меня, — его вновь охватывали параноидные тревоги, и он немедленно реагировал стереотипным образом, чтобы их оттеснить.
На следующей неделе он продолжал свои насильственные действия над обезьяной. Я обратил его внимание на способ защиты: он поступает так, чтобы не чувствовать и не думать, — и не удержался от добавления, что это поведение изолирует его, оставляет в одиночестве и мешает ему хоть чего-нибудь добиться в школе. Временами он казался задумчивым и способным понять сказанное мною, тогда как сам я чувствовал себя совершенно истощённым, подавленным и не видел перспективы. В ответ на мою интерпретацию порочного круга, в котором он оказался, он по крайней мере смог сказать, что в одной карточной игре, в которую он играет, есть комбинация, при которой обе стороны становятся настолько разрушительными и так увлекаются, что выхода больше нет: они должны уничтожить друг друга.
Несколько сеансов спустя он обмотал обезьяну множеством бинтов, которые я держал на полке, и с этого момента занялся другими вещами. Однако каждые две недели он возвращался проверить, как обезьяна себя чувствует. В течение следующих трёх месяцев стало заметно устойчивое улучшение. Здесь я приведу краткие фрагменты двух сеансов, состоявшихся после двух с половиной лет анализа и почти восьми месяцев госпитализации, чтобы показать, как Лукас к тому времени уже мог и хотел размышлять о себе и своём положении, хотя бы временами.
На одном из сеансов мы отметили, что, с его точки зрения, дела стали лучше. Теперь у него почти не было фантазий о насилии, а в социальном плане он вёл себя значительно лучше. Серьёзно и вдумчиво он обсуждал со мной своё положение и способы решения своих проблем. Он был задумчив и печален. В этот момент я спросил, вспоминал ли он когда-нибудь своего прежнего терапевта. Он сказал, что нет, и замолчал. Этот разговор состоялся во время короткой прогулки, о которой он неоднократно просил в ходе анализа, когда его охватывал ужас параноидных тревог. В такие моменты интерпретации всегда ухудшали положение, делая его страхи настолько невыносимыми, что он прерывал сеанс. Поэтому я и уступил его просьбе, а когда мы вернулись, он пошёл прятаться. Затем он предложил провести оставшуюся часть сеанса на балконе. Мы были погружены в атмосферу раздумья, которую он нарушил, взяв маленький камень и бросив его в пруд. Он сказал, как хорошо что-нибудь разбить. Он спросил, можно ли ему теперь бросить камень побольше в машину.
Я довольно коротко и сухо заметил, что, похоже, он пытается отстраниться от депрессивного настроения с помощью агрессивности и фантазий о насилии. Он отреагировал неожиданным вопросом: «Откуда эта дыра в стене?» В стене действительно была дыра на месте выпавшего кирпича. Потом он спросил, можно ли бросить камень в воду. Я кратко заметил, что, на мой взгляд, речь по-прежнему о том, чтобы что-нибудь разбить. Он бросил камень, стараясь — по-видимому, из уважения ко мне — попасть в край водоёма, но камень всё же упал в воду, что, очевидно, немного его потрясло. Я ограничился словом: «Плюх». Он сразу посмотрел на меня и, казалось, понял, что я имею в виду то, как агрессия заставляет исчезнуть аффекты и душевный дискомфорт.
Я понимал этот сеанс следующим образом: вначале он осмысливал всё своё положение и те долгие годы, в течение которых его развитие угасало, рассматривая их задумчиво и рефлексивно. Однако когда я подошёл к нему слишком близко, напомнив о прежнем терапевте, а тем самым — обо всех страданиях за годы его развития, он психически отстранился и ускользнул в свои фантазии о насилии. Но — и в этом состояло отличие от прошлого — когда я обращался к этому, он был способен почувствовать дыру в своём психическом аппарате; это восприятие было вызвано видом дыры в стене. Его потрясало обнаружение недостаточности собственных процессов мышления и преобразования чувств.
Он становился способен принять компромисс, который я понимаю как рудиментарный процесс переваривания опыта. Я убеждён, что на этой стадии лечения интерпретации содержания оказываются менее полезными и действенными, чем внимательное прислушивание к процессу психического переваривания у пациента и описание текущего состояния его функционирования. Когда это удаётся, пациент может на некоторое время освободиться от своих автоматических защит против эмоциональных состояний и их преобразования и получить доступ к взаимному общению.
На следующем сеансе Лукасу, к сожалению, пришлось несколько минут меня ждать. Он спрятался. Я заметил, что он хочет поменяться ролями и показать мне, каково это — ждать. Этот комментарий разрядил ситуацию. Он хотел играть в футбол; я расценивал это как нарциссическое бегство, но в тот момент решил принять предложение. Он быстро придумал игру: он будет вратарём, а я должен бить пенальти. Он очень ловко отбивал все мои удары. В конце игры был эпизод, когда он отбил мяч так сильно, что тот перелетел через высокую ограду и едва не попал в окно его отделения. Он тут же вообразил, что мяч разобьёт стекло и влетит в отделение, а нам не придётся идти за ним и убирать. Я спросил, что это значит для нас. Сначала он уклонился от вопроса, сказав, что сеанс закончился. Когда я настоял, заметив, что он наверняка хочет сказать этим что-то вполне определённое, он спросил, что именно, и я ответил: вероятно, речь о том, чтобы грубой силой что-нибудь разбить и, как он себе нафантазировал, не брать на себя хлопотную обязанность убирать.
Он сразу подхватил мой комментарий, сказав, что я наверняка захочу, чтобы он заплатил за разбитое стекло, на что я ответил: «Тогда получится, будто я сам разбиваю реальность вдребезги и сваливаю вину на тебя, чтобы не убирать». Затем он сказал, что стекло будет достаточно прочным и не разобьётся. Я интерпретировал: «Тогда что-то останется целым», — на что он ответил, что очень хорошо понимает: фантазии о насилии не могут лишить реальность её силы. Придётся принять последствия. Если продолжить футбольную метафору, этот комментарий, как и многие другие на завершающем этапе лечения, показался мне кратким сигналом замечательного мыслительного процесса после долгой борьбы его защит с моими вторгающимися ударами, то есть с моими интерпретациями.
Несколько недель спустя Лукас покинул больницу и поступил в терапевтический интернат, где мог продолжить школьное обучение. Он чувствовал себя там хорошо, хотя поначалу ему было трудно встроиться в группу и школьный распорядок. Постепенно, отчасти с помощью медикаментозного лечения, которое он получал большую часть времени в ходе анализа, ему удалось занять определённое место в группе и достичь некоторого уровня школьной успеваемости. В это время из-за расстояния нам пришлось прекратить анализ, и мы могли встречаться лишь раз в месяц, когда он приезжал домой на выходные.
Заметное развитие его способности преобразовывать свои мысли и эмоции ощутимо сказывалось на нём, и он рассказывал мне о своих успехах, когда мы время от времени встречались во время его приездов домой на выходные. Он начал говорить о боли, которую испытывал, думая о том, сколько лет развития ему ещё потребуется, чтобы стать относительно нормальным и быть принятым. Теперь он мог описывать свои ночные страхи преследования и переживание того, что никто по-настоящему не признаёт и не любит его. Он говорил о своём отчаянии, но также о надежде постепенно научиться со всем этим справляться.
Заключение
В этом лечении терапевтическая работа должна была прежде всего обратиться к базовым дефицитам мышления, восприятия и переработки аффектов, которые привели к тяжёлой неспособности вступать в отношения с людьми и устанавливать с ними контакт. Разрушительное поведение, временами достигавшее крайних форм, не поддавалось какому-либо анализу или проработке своего содержания. Его можно было лишь распознавать как псевдопсихическую деятельность, подменявшую подлинные, реальные отношения и конфликты. Как если бы речь шла о стереотипных мыслях и аффектах, заранее изготовленных промышленным способом и нигде не доступных с такой лёгкостью, как в видеоиграх. Наиболее «живым» элементом, который я мог в этом обнаружить, — а «живой» здесь весьма относительное выражение, — мне казалось то, как Лукас использовал их в качестве нарциссической брони. Они могли служить идеям величия, помогавшим ему защищаться от переживания глубоких разочарований, унижений и крайнего бессилия. Поэтому мне пришлось существенно изменить свою технику. Долгое время я должен был воздерживаться от интерпретации порой более чем очевидной бессознательной связи между его агрессивно-разрушительной фиксацией и идентификацией с плохим, ужасающим и преследующим объектом, порождённым ранней младенческой травмой и последовавшим за ней ухудшением его развития. Моя задача как аналитика состояла в том, чтобы продолжать собственную деятельность мышления и переработки аффектов, чтобы дать ему возможность заинтересоваться моей психической деятельностью. Когда я с ним говорил, мои слова служили главным образом тому, чтобы показать: альфа-функция всё ещё действует и может быть полезна также и ему — для преобразования невыносимых аффектов и попытки их согласовать. Например, я часто подчёркивал, что внутри него всё ещё есть кто-то, кто способен думать о том, что он делает, в терминах аффектов и эмоциональных отношений, не претендуя при этом на точное знание того, о каком именно аффекте идёт речь и из какого бессознательного источника он происходит. В своей статье я показал, как этот постепенный подход привёл к идентификации с таким типом психической деятельности. После длительного периода анализа он смог лучше переносить депрессивные чувства, пусть поначалу лишь ненадолго, и благодаря этому стал способен воспринимать символический смысл моих интерпретаций.
Этот технический выбор имеет сходство с рассуждениями Де Мази о психоаналитической теории психоза, когда он приходит к выводу, что психоаналитическое лечение психоза не может осуществляться с привычной интерпретативной установкой, сформированной опытом терапии невротических пациентов:
После того как распад уже произошёл, аналитическая терапия психотического состояния заключается прежде всего в попытке реконструкции, не претендующей на всемогущество, с целью восстановить функционирование эмоционального бессознательного, чтобы вернуть пациенту возможность пользоваться собственным сознанием, помогая ему воссоздать восприятие самого себя, личную идентичность и поддерживающие её функции. (De Masi, 2000)5
Отметим, однако, что саморазрушение психических процессов при СДВГ не столь обширно, как при психозе.
Этот анализ дал мне возможность проследить потенциальную функцию драматической инсценировки в игре, погружения пациента в виртуальный мир и персеверативно повторяющихся схем действий, хотя и разыгрываемых театрально. Последние6 практически лишены содержания и кажутся механическими: по-видимому, их функция состоит в том, чтобы служить преградой аффектам и, прежде всего, мыслительным процессам, вызывающим тревогу, болезненным и кажущимся невыносимыми. В истории Лукаса это закрепилось на очень ранней стадии и привело к искажению всего его психического развития и массивному нарушению способности поддерживать отношения и функционировать как в социальной, так и в когнитивной сфере.
Эти формы массивных защит, атакующих психическое функционирование — как способность мыслить, так и способность перерабатывать аффекты, — представляются мне относительно типичными для многообразной симптоматики синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Цель психоаналитической работы — двигаться шаг за шагом, чтобы обнаружить «инсценировку», то есть драматизацию бессознательных внутрипсихических конфликтов, и воспользоваться этой «драматургией», если прибегнуть к термину, введённому Lothane (2009). Это означает, что первый шаг состоит в рассмотрении происходящего как экстернализации «невыносимых внутренних драм» (McDougall, 1982), которые «все ожидают своего воплощения на аналитической сцене». Даже если пациент производит впечатление человека, желающего избежать любых отношений, аналитик может понимать его эмоциональные бури и драматизации как попытку переноса и всерьёз принимать лежащее в их основе вытесненное желание пациента вызвать ответ, который в действительности наталкивается на преграду его сознания и ещё прочнее закрепляет организацию защит.
Поэтому вначале аналитик должен быть готов позволить вовлечь себя — или, скорее, активно вовлечься самому — в то, что разыгрывается на аналитической сцене. Лишь после этого этапа можно работать над развитием символической коммуникации. В своей статье я хотел показать, каким образом можно поддержать такое развитие, и описать необходимые изменения техники при анализе пациентов с СДВГ. Когда символическая коммуникация установлена, терапевтическая техника постепенно приближается к обычному процессу интерпретации переноса и реконструктивной работы.
Моя точка зрения на терапевтическую технику в лечении детей с тяжёлым СДВГ, по-видимому, вполне согласуется с позицией Salomonsson (2006, 2001). Отталкиваясь от описания различных семиотических уровней, Саломонссон связывает внезапные ухудшения процесса символизации в анализе с наличием или отсутствием у пациента контейнирующего внутреннего объекта. Если аналитик может переживаться как представитель хорошего внутреннего объекта, пациент способен понимать интерпретации, поскольку слова служат носителями символических сообщений (Salomonsson, 2006). Если внутренний объект не может контейнировать желания и аффекты ребёнка, Саломонссон говорит о несостоятельном контейнировании: «Такое контейнирование ставит под угрозу мыслительные процессы ребёнка, поскольку преобразование (Bion, 1965) бета-элементов в альфа-элементы блокировано» (Salomonsson, 2011, с. 91). В этой констелляции внутренний объект ребёнка представляется недоступным, пренебрежительным и презирающим. Когда ребёнок пытается вступить с ним в контакт, этот объект отвергает его и высмеивает его усилия. «Такие переживания могут вызывать импульсивность, гиперактивность и эмоциональные кризисы» (с. 89). В этих ситуациях слова превращаются в снаряды, запускаемые злыми намерениями аналитика. Они переживаются «как конкретные объекты, а не как сообщения о чувствах или мыслях ребёнка» (с. 89). Саломонссон заключает, что «вербальное мышление связано с осознанием индивидом своей психической реальности» (Bion, 1954, с. 114). «Слова заставляют ребёнка осознать свою ярость и следующий за ней риск утраты хороших объектов» (2011, с. 99). Они печалят ребёнка, «потому что напоминают ему о его разрушительности. Печаль тем самым связывается с переживанием того, что контейнер не понимает, не интересуется ребёнком или даже презирает его» (с. 99). Болезненные эмоции и депрессия должны быть эвакуированы; они изгоняются в аналитика посредством проективной идентификации. Таким образом, разговор о происходящем на символическом уровне прерывает отношения между аналитиком и ребёнком и подрывает способность пациента продолжать размышлять (Salomonsson, 2006, с. 1043–1044).
Не ставя под сомнение биологическую предрасположенность к СДВГ, по крайней мере у некоторой части детей, на основании собственного опыта работы с детьми и подростками, страдающими тяжёлым СДВГ, я полагаю, что нам непременно следует продолжать развивать наши теоретические психоаналитические концепции и психоаналитические техники его лечения.
В самом деле, до сих пор психоаналитическая концептуализация СДВГ ориентировалась на классический репертуар понимания ранних нарушений, с одной стороны, и эдипального невротического развития — с другой. Такое понимание имело последствия для психоаналитического лечения СДВГ, которое рискует упустить центральное ядро проблематики этого расстройства. Если к двум названным выше категориям добавить третье направление, а именно представление о том, что при СДВГ нарушены функции преобразования мышления и аффекта — или, в другой терминологии, отдельные составляющие альфа-функции, — это будет означать, что, по крайней мере в тяжёлых случаях, лечение должно обращаться к функциям психического аппарата. Как я уже подчёркивал, такое понимание СДВГ хорошо сочетается с современными психоаналитическими концепциями. Основоположники этих концепций — прежде всего Бион — всё больше интересовались процессом мышления, преобразованием аффектов и возникающими вследствие их нарушений расстройствами объектных отношений. Эти темы они сделали центральными в своих размышлениях о терапевтической технике.
Такой взгляд на СДВГ, представленный в описании клинического случая, меняет способ проведения психоаналитического лечения — как детей, так и пациентов с СДВГ вообще. Интерпретации конфликтного содержания необходимо на длительное время отложить или, в менее тяжёлых случаях, по меньшей мере сопровождать работой, направленной на функционирование психического аппарата, особенно на способность преобразовывать аффекты посредством символизации и на способность вступать в отношения с объектами. Трудность аналитической работы с этими пациентами заключается в попытке вместе с ними найти способ заново развить L, H и K (любовь, ненависть и познание, Бион): это означает найти путь, который позволит пациенту переживать любовь, ненависть и познание в отношениях с объектами и сделает переносимыми страхи, возникающие в ходе этого процесса.