Поддерживающая, экспрессивная психотерапия и психоанализ: в чём разница
В предыдущей статье я разбирал, чем отличаются психоанализ, психологическое консультирование и психоаналитическая психотерапия. Здесь хочу подробнее остановиться на различиях внутри самой психоаналитической традиции.
В работах Нэнси МакВильямс и Отто Кернберга можно встретить разграничение психоанализа и психоаналитически ориентированных методов терапии. Авторы проводят границы несколько по-разному, но для понимания практики полезно рассмотреть три формата: поддерживающую психотерапию, экспрессивную психотерапию и собственно психоанализ.
Все они связаны с методом, созданным Фрейдом, и опираются на понимание бессознательных процессов. Именно психоанализ сохраняет исходную логику интенсивного исследования психики: свободные ассоциации, исследование сопротивления и переноса, постепенную проработку внутренних конфликтов. При этом и сам психоанализ развивался: его современная практика не сводится к буквальному воспроизведению техники Фрейда.
Поддерживающая и экспрессивная психотерапия возникли как способы по-разному использовать психоаналитическое понимание человека в лечении. У них свои задачи и техника. Различия касаются того, что становится главным в работе, как действует терапевт и какое напряжение может выдерживать пациент.
Такие изменения были необходимы, поскольку классический психоанализ подходит не всем. Иногда человеку прежде всего нужна помощь в восстановлении устойчивости. В других случаях интенсивный анализ мог бы быть полезен, но для него нет времени, финансовой возможности или доступа к подготовленному аналитику. Тогда требуется подходящий человеку формат, а не попытка любой ценой воспроизвести классический сеттинг.
Три основных акцента
Здесь речь идёт о психодинамической психотерапии. Слово «экспрессивная» обозначает исследующую работу: прояснение чувств, внутренних противоречий и бессознательных способов строить отношения.
Поддерживающая психотерапия
«Как мне справляться с тем, что происходит сейчас?»
- Фокус
- Переживания и жизненные трудности, с которыми сейчас тяжело справляться: перегрузка, утрата, напряжение в отношениях, потеря уверенности.
- Цель
- Уменьшить страдание, укрепить способность регулировать чувства, принимать решения и сохранять повседневную жизнь.
- Что делает терапевт
- Помогает назвать чувства, упорядочить ситуацию, увидеть доступные опоры и найти посильные способы действовать. Может быть более направляющим.
Изменение: «Я лучше выдерживаю трудности и могу на что-то опереться».
Экспрессивная психотерапия
«Почему я снова оказываюсь в похожей ситуации?»
- Фокус
- Повторяющиеся конфликты, трудно переносимые чувства и способы защищаться от них, которые одновременно помогают и создают проблемы.
- Цель
- Понять и постепенно изменить устойчивые способы переживать себя и строить отношения. Получить больше свободы в своих реакциях.
- Что делает терапевт
- Уточняет, отмечает противоречия, предлагает интерпретации — предположения о связях между переживаниями, поведением и внутренним конфликтом.
Изменение: «Я замечаю привычный сценарий и могу реагировать иначе».
Психоанализ
«Как устроен мой внутренний мир и что в нём повторяется?»
- Фокус
- Бессознательные конфликты, фантазии, желания и защиты; то, как прошлый опыт продолжает жить в настоящем, в том числе в отношениях с аналитиком.
- Цель
- Более широкое и устойчивое изменение отношений с собой и другими, способности чувствовать, думать и выбирать.
- Что делает аналитик
- Помогает исследовать свободные ассоциации, сновидения и повторения в отношениях. Важное место занимает постепенная проработка того, что обнаруживается.
Изменение: «Я иначе понимаю себя и меньше завишу от повторения прежнего опыта».
Как устроена работа
Сеттинг — это договорённости, которые делают терапию предсказуемой: частота и продолжительность встреч, очный или дистанционный формат, оплата, отмены, перерывы и конфиденциальность. Его обсуждают до начала работы.
| Что сравниваем | Поддерживающая терапия | Экспрессивная терапия | Психоанализ |
|---|---|---|---|
| Положение на встрече | Обычно беседа лицом к лицу. | Обычно беседа лицом к лицу. | В классическом формате — кушетка, аналитик вне поля зрения. Возможны другие договорённости. |
| Частота | Подбирается под задачу и состояние человека. В амбулаторной практике, как правило, не чаще одного раза в неделю; при необходимости частота может быть другой. | В психоаналитической психотерапии часто 1–3 встречи в неделю. Расписание устойчивое. | В классической интенсивной работе обычно 3–5 встреч в неделю. |
| Продолжительность курса | От ограниченного периода помощи до длительного сопровождения. | Бывает ограниченной по времени или длительной — в зависимости от фокуса и договора. | Как правило, продолжительная работа. Срок обсуждается индивидуально. |
| Защитные способы | Терапевт укрепляет полезные способы справляться. С теми, что приносят вред, помогает обходиться иначе. | Исследуется, от каких переживаний защищается человек и какую цену за это платит. | Защиты исследуются в разных ситуациях и постепенно прорабатываются в ходе анализа. |
| Отношения с терапевтом | Надёжный рабочий союз помогает выдерживать трудности. Терапевт может давать советы и рекомендации, помогать обдумывать решения и способы справляться с конкретными ситуациями. | Реакции на терапевта могут помочь увидеть привычные ожидания и конфликты в отношениях. | Перенос и происходящее между пациентом и аналитиком занимают важное место в исследовании. |
| Подготовка специалиста | Профессиональная подготовка в психотерапии, владение поддерживающими вмешательствами и супервизия своей практики. | Подготовка в психоаналитической психотерапии. В аналитической традиции — собственная терапия или анализ и клиническая супервизия. | Специальное психоаналитическое обучение, личный анализ и практика под супервизией. Аналитик сам проходит или уже прошёл личный анализ. |
| Как замечают изменения | По способности справляться с жизнью, переносить чувства и пользоваться доступной помощью. | По изменениям в повторяющихся конфликтах и реакциях, а не только по пониманию их причин. | По устойчивым изменениям в отношениях, самоощущении, переживаниях и свободе выбора. |
Частота приведена как типичный ориентир психоаналитической традиции. По числу встреч или наличию кушетки нельзя в одиночку определить метод.
Почему одной кушетки недостаточно
Психоанализ предполагает подготовку самого аналитика. В признанных Международной психоаналитической ассоциацией моделях она включает три составляющие: личный анализ, теоретическое и клиническое обучение, работу с пациентами под супервизией — регулярным профессиональным разбором своей практики с опытным аналитиком.
Поэтому важно, чтобы специалист, предлагающий психоанализ, сам проходил или уже прошёл личный анализ. Это даёт возможность исследовать собственные конфликты и слепые зоны, которые иначе могут незаметно вмешиваться в работу с пациентом. Личного анализа самого по себе также недостаточно: необходимы обучение методу и супервизируемая практика.
Если человек предлагает вам лечь на кушетку и воспроизводит внешние признаки классического сеттинга, но сам никогда не проходил анализ и не имеет соответствующей подготовки, такая работа не отвечает этим стандартам. Внешняя форма ещё не делает её психоанализом.
Фрейд называл «диким психоанализом» неподготовленное, технически неграмотное применение психоаналитических идей: например, когда человеку поспешно сообщают якобы скрытую причину его страданий, не учитывая его сопротивление и отношения с терапевтом. Поэтому термин шире, чем просто отсутствие личного анализа, но описанная подмена подготовки внешним сеттингом относится к той же проблеме.
Одна трудность — разные направления работы
«Когда партнёр долго не отвечает, я пугаюсь, пишу ему много сообщений, а потом стыжусь и злюсь».
Ниже — условный пример. Он показывает возможный акцент беседы, а не готовую интерпретацию конкретного человека.
Помочь выдержать тревогу
Терапевт помогает различить то, что произошло, и пугающие предположения; понять, что усиливает тревогу и что уже помогает с ней справляться. Вместе можно продумать, как прожить ожидание ответа и обсудить с партнёром договорённости о связи.
«Что происходит с вами в эти минуты? Что помогало раньше пережить ожидание без того, чтобы потом становилось ещё тяжелее?»
Исследовать повторяющийся конфликт
Появляется пространство для вопросов: почему молчание так быстро переживается как отвержение, как связаны потребность в близости, злость и стыд? Терапевт помогает заметить, как попытка немедленно вернуть контакт иногда усиливает страх потерять отношения.
«Вы очень хотите приблизиться к партнёру, но затем злитесь на себя за эту потребность. Давайте посмотрим, как это противоречие проявляется в других отношениях».
Проследить, как этот опыт возникает в самом анализе
К исследованию могут добавиться ассоциации, воспоминания, сновидения и переживания во время пауз, окончания встреч или перерывов аналитика. Со временем можно заметить, как ожидание отвержения формирует отношения и здесь, а не только с партнёром.
«Сегодня моя пауза тоже вызвала у вас ощущение, что вы мне неинтересны. Какие мысли и чувства появились в этот момент?»
Зачем нужны предварительные встречи
По этой причине выбор метода начинается с предварительных диагностических встреч. В подходе Кернберга оценка того, как устроено психическое функционирование человека, служит основой для планирования лечения. Важно понять не только жалобу, но и то, как человек переживает себя и других, какими защитами пользуется, насколько сохраняет контакт с реальностью и как справляется с эмоциональным напряжением.
Такие встречи нужны не только для знакомства. Они помогают определить, какая работа будет подходящей: требуется ли прежде всего поддержка, возможно ли более активное исследование внутренних конфликтов, есть ли основания и условия для интенсивного психоанализа. Одновременно обсуждаются ожидания, частота встреч, оплата и ограничения, которые важно учесть.
Предварительная оценка позволяет предложить человеку обоснованный формат работы и объяснить, почему выбран именно он. По ходу терапии это понимание может уточняться, а договорённости — пересматриваться вместе с пациентом.
Поэтому начало работы с психоаналитиком предполагает предварительное знакомство и обсуждение подходящего формата. Кушетка не должна становиться автоматическим выбором с первой встречи: переход к этому сеттингу обсуждается после предварительной оценки. Иногда достаточно нескольких консультаций, в других случаях знакомство и уточнение способа работы занимают более длительное время. Единого обязательного срока, например полугода, здесь нет.