Как понять, что психотерапия работает: критерии успешной терапии

Безопасная привязанность

Один из критериев психологического здоровья связан со способностью человека устанавливать достаточно безопасную привязанность. Здесь многое видно в обычных ситуациях: человек не отвечал на сообщение несколько часов, партнёр захотел провести вечер отдельно, друг не согласился или терапевт ушёл в отпуск. Сами события могут быть небольшими, а внутренний отклик на них — огромным: меня бросили, разлюбили, я больше не нужен, отношения закончились. Бывает и обратная реакция — желание первым исчезнуть, оборвать контакт, обесценить человека, пока зависимость от него не стала слишком заметной и болезненной.

По мере продвижения терапии отношения постепенно могут становиться менее катастрофическими:

• близость уже не требует постоянного подтверждения любви;
• дистанция переносится без ощущения полного разрыва связи;
• конфликт перестаёт автоматически означать конец отношений;
• человек способен сердиться на того, кого любит, и продолжать его любить, способен скучать, ревновать, разочаровываться, нуждаться в другом и при этом сохранять себя;
• зависимость перестаёт переживаться исключительно как слабость.

Мы довольно сильно зависим друг от друга, и психологическое здоровье вряд ли можно измерять способностью ни в ком не нуждаться.

Постоянство себя и другого человека

С привязанностью тесно связано то, что в психоанализе называют постоянством себя и объекта. Термин звучит технически, хотя в жизни его проявления хорошо узнаваемы. Например:

• сегодня я прекрасный, завтра ничтожество;
• сегодня мой партнёр замечательный, через несколько часов он кажется холодным, эгоистичным и совершенно чужим;
• начальник похвалил — я талантлив; раскритиковал — я бездарность.

Человек каждый раз заново собирает представление о себе и окружающих из того эмоционального состояния, в котором находится сейчас. Большая психическая устойчивость позволяет удерживать более цельную картину. Если близкий человек разозлил меня сегодня, его хорошие качества от этого не исчезают. Если я допустил ошибку, моя личность не сводится к этой ошибке. Если меня отвергли, это болезненно, но переживание отказа уже не обязательно разрушает всё представление о собственной ценности. То же происходит в обратную сторону: восхищение человеком не заставляет закрывать глаза на его ограничения. Любовь выдерживает разочарование. Самоуважение выдерживает неудачу. Человек становится менее зависимым от необходимости каждый раз определять, кто перед ним — идеальный или ужасный, и кто он сам — победитель или проигравший.

Свобода воли, контроль и самоэффективность

Ещё один показатель связан с переживанием собственной способности влиять на жизнь. Здесь можно говорить об автономии и самоэффективности: человек всё яснее различает, чего хочет сам, что выбирает под давлением страха, где подчиняется чужим ожиданиям, а где принимает собственное решение. У многих людей эта граница долго остаётся почти незаметной. Можно годами жить в соответствии с представлениями родителей, партнёра или социальной среды и воспринимать эти решения как свои. Иногда человек прекрасно умеет объяснить, почему ему «нужно» именно это, хотя за длинной системой аргументов обнаруживается простая вещь: страшно разочаровать кого-то значимого.

Ощущение контроля легко перепутать с попыткой контролировать всё вокруг. Психологическая устойчивость включает способность признавать пределы собственного влияния. Можно выбирать своё действие, но невозможно гарантировать реакцию другого человека. Можно хорошо выполнять работу и всё равно столкнуться с отказом. Можно любить человека и не иметь возможности заставить его любить в ответ. Способность выдержать эту границу даёт больше свободы, чем фантазия о полном контроле. Постепенно появляется пространство между импульсом и поступком: я могу хотеть немедленно ответить, отомстить, уйти, согласиться, позвонить — и некоторое время ничего не делать. Решение перестаёт быть автоматической разрядкой напряжения.

Реалистичная и устойчивая самооценка

В списке критериев психологического здоровья этот пункт иногда обозначают как «здоровый нарциссизм». Здесь слово «нарциссизм» используется в более широком психоаналитическом смысле. Человеку необходимо ценить себя, получать удовольствие от собственных достижений, выдерживать конкуренцию, иметь амбиции, хотеть признания и сохранять чувство собственного достоинства.

Проблема появляется, когда самооценку приходится постоянно поддерживать извне. Комплимент поднимает человека, критика обрушивает. Чужой успех переживается как собственное поражение, отказ — как унижение. Приходится сравнивать себя, доказывать, производить впечатление, искать подтверждение собственной ценности. При более устойчивой самооценке признание по-прежнему приятно, а критика неприятна. Меняется масштаб происходящего. Можно оказаться недостаточно хорошим в конкретной ситуации и не превратиться из-за этого в «плохого вообще».

Устойчивость, гибкость и регуляция эмоций

Сильные эмоции сами по себе ничего не говорят о психологическом неблагополучии. Здоровый человек может злиться, горевать, бояться, ревновать, испытывать стыд и т.д. Терапия не ставит своей целью сделать человека неизменно спокойным. Гораздо показательнее то, что происходит после возникновения эмоции: сохраняется ли контакт с собой, превращается ли чувство сразу в действие, сколько времени требуется для восстановления, можно ли выдержать злость и не разрушить отношения.

Регуляция эмоций создаёт расстояние между «я это чувствую» и «я должен сейчас что-то с этим сделать». Иногда речь идёт о нескольких минутах, но именно в них появляется выбор. Человек может заметить желание сразу же что-то сделать в ответ на импульс, и способность выдерживать этот момент говорит о большей устойчивости.

С этим связана гибкость защит. Один и тот же способ когда-то мог помогать человеку, а позднее начал ограничивать его жизнь. Кто-то избегает любого конфликта, кто-то нападает первым, кто-то переводит всё в шутку, кто-то настолько подробно объясняет собственные чувства, что почти перестаёт их переживать. По мере терапии репертуар становится шире: один способ реагирования больше не приходится использовать во всех ситуациях.

Рефлексия, инсайт и ментализация

Есть разница между способностью назвать эмоцию и способностью понимать, что со мной происходит. Само распознавание собственных чувств тоже может быть затруднено — для этого существует отдельное понятие «алекситимия». Но даже человек, который довольно точно называет свои эмоции, ещё не обязательно понимает, почему именно сейчас они возникли и что с ним происходит. В терапии постепенно развивается возможность наблюдать за собственной психической жизнью: замечать повторяющиеся сценарии, связывать сегодняшнюю реакцию с предыдущим опытом, различать чувство и факт, видеть собственное участие в отношениях.

Отдельное место занимает ментализация — способность представлять психическое состояние другого человека и не считать собственную версию единственно возможной. Фраза «он не позвонил, потому что ему на меня наплевать» со временем может измениться: «его молчание я сейчас переживаю как отвержение, но не знаю, почему он не позвонил». Разница существенная. В первом случае внутреннее переживание сразу становится фактом внешней реальности. Во втором остаётся место для неизвестного.

Не всегда можно понять, почему человек сказал именно это, что он сейчас думает, любит ли, злится ли, собирается ли уйти. Иногда ответа действительно нет. Если раньше неопределённость требовала немедленно придумать объяснение, то теперь человек может какое-то время жить без него.

Комфорт среди людей и наедине с собой

Некоторым людям тяжело оставаться одним. Тишина быстро заполняется тревогой, пустотой, мыслями, от которых хочется уйти в сообщения, работу, отношения или непрерывный поток информации. Одна моя клиентка слушала Ютуб всё время, лишь бы не быть в тишине, даже во время душа. Бывает обратная ситуация: одиночество переносится легко, пока не приходится вступать в близкие отношения, зависеть, договариваться и учитывать желания другого человека.

Психологическая устойчивость предполагает возможность находиться в обоих состояниях. Быть с людьми, не растворяясь в них. Оставаться одному, не проваливаясь в ощущение собственной ненужности. Здесь нет правильного количества друзей, встреч или вечеров дома. Меняется качество переживания: одиночество может становиться отдыхом, а близость перестаёт автоматически восприниматься как угроза собственной автономии.

Жизненная сила

Этот критерий труднее описать формально, хотя в работе он хорошо заметен. Под жизненной силой можно понимать способность интересоваться жизнью и вкладывать психическую энергию во что-то за пределами собственного симптома. Когда значительная часть внутренних ресурсов годами уходит на тревогу, контроль, пережёвывание обид, борьбу с собой или поддержание самооценки, для остальной жизни остаётся мало места. Я считаю это одним из важнейших пунктов, поскольку много раз видел, какими люди становились в процессе работы. Однажды у меня была клиентка, после которой я был выжат как лимон, настолько, что после неё никогда не ставил сессии и использовал время на восстановление, но спустя несколько лет она уже наоборот меня заряжала своей энергией.

По мере терапии может появиться то, чего человек первоначально не просил. Возвращается любопытство, хочется что-то попробовать, читать, куда-то ехать, заниматься домом, разговаривать, придумывать. Иногда возвращается интерес к работе. Иногда становится ясно, что прежняя работа давно потеряла смысл. Жизненная сила не равна постоянной активности или продуктивности. Возможность ничего не делать и не наказывать себя за это тоже требует внутренней свободы.

Принятие, прощение и благодарность

Слово «принятие» иногда воспринимается как обязанность смириться со всем произошедшим. С обязательным прощением возникает похожая проблема: далеко не каждого человека хочется прощать и не каждую историю требуется заканчивать примирением. Здесь интереснее способность признать собственную биографию своей. Она произошла. В ней были люди, которые дали что-то ценное, и люди, причинившие боль. Иногда это одни и те же люди. Здесь мне почему-то вспоминается «Догвилль» Ларса фон Триера. Я бы не стал утверждать, что Грейс в финале приходит к принятию, прощению и благодарности — особенно к прощению. Но с ней происходит впечатляющий внутренний переход.

По мере внутренней работы прошлое может перестать требовать постоянного пересмотра с надеждой, что однажды оно станет другим. Родители уже не станут теми родителями, которых хотелось иметь в пять, десять или пятнадцать лет. Некоторые слова останутся сказанными. Некоторые возможности потеряны. Признание потерь может сопровождаться гореванием, после которого становится возможным жить дальше, не продолжая бесконечный внутренний спор с собственной историей.

С благодарностью происходит похожая вещь. Можно видеть хорошее, полученное от другого человека, не объявляя хорошими все отношения целиком. Можно помнить причинённую боль и сохранять тёплое воспоминание. Два противоречащих друг другу переживания уже не обязательно требуют выбрать одно и уничтожить второе.

Любовь, работа и игра

В конце списка я бы оставил простые слова: любовь, работа и игра. Способность любить означает возможность эмоционально вкладываться в другого человека, видеть его отдельность, переживать зависимость и близость, выдерживать несовпадение двух людей. Работа — возможность вкладываться в реальность, создавать, доводить что-то до результата, переносить ограничения и разочарования. И речь здесь далеко не только о профессии.

Отдельно я бы добавил игру. Для Дональда Винникотта способность играть занимала особое место в понимании психического здоровья. Игра у него не ограничивалась детской деятельностью. Это пространство, в котором человек может быть спонтанным, фантазировать, создавать что-то своё и на время освободиться от необходимости постоянно соответствовать внешней реальности. Винникотт связывал игру с творчеством и самим ощущением того, что жизнь проживается как своя.

Мне кажется, во взрослом возрасте эту способность легко не заметить именно тогда, когда она исчезает. Человек продолжает работать, решать задачи, поддерживать отношения, выполнять обязанности, но почти всё приобретает функцию и цель. Даже отдых становится способом восстановиться для следующей работы. Способность делать что-то из любопытства, удовольствия или просто потому, что захотелось, постепенно пропадает. Поэтому возвращение игры я бы тоже считал одним из признаков произошедших в терапии изменений.

Как выглядит результат терапии

Если смотреть на терапию через эти критерии, её результат становится сложнее обычного «мне лучше» или «мне хуже». У человека могут оставаться тревога, конфликты, растерянность и тяжёлые дни. Он будет переживать отвержение, злиться на близких, ошибаться, завидовать, бояться перемен. Исчезновение неприятных переживаний не является обязательным условием успешной терапии.

Меняется способ, которым человек с ними обходится. Он лучше выдерживает близость и дистанцию. Его представление о себе меньше рассыпается после ошибки или отказа. Он способен выбирать и признавать пределы собственного контроля. Самооценка становится устойчивее. Между эмоцией и действием появляется пространство. Он замечает, что происходит внутри него, и допускает, что другой человек может видеть ситуацию иначе. Одиночество уже не обязательно означает пустоту, а близость — потерю себя.

Он не отмечает каждый раз, что раньше не мог сказать «нет», — просто отказывает, когда не хочет. Не рассматривает каждую ссору как доказательство конца отношений — сердится, разговаривает, мирится или решает уйти. То, что когда-то требовало большого психического усилия, постепенно становится частью обычной жизни. В конце добавлю сравнение с работой мозга, о котором услышал сегодня. Когда человек только учится водить велосипед, то вся его энергия направлена на это, он не способен думать о чём-либо кроме того, чтобы держать равновесие, руль, крутить педали и т.д. Но, когда он умеет ездить, у него появляется способность думать о чём угодно, не думая совершенно о самой езде.